Coparticipação Plano de Saúde: o que é, como funciona?

Uma das principais tendências do segmento de saúde suplementar no Brasil é a coparticipação. Esse modelo de contratação já é aplicado em mais de 50% dos planos de saúde no Brasil.

Em planos empresariais, a coparticipação é uma maneira de diminuir os custos para empresas, sem que elas deixem de prover um serviço de saúde de qualidade para seus colaboradores.

Para te ajudar a entender o tema, preparamos um artigo bem completo. Aqui, vamos te mostrar tudo o que você precisa saber coparticipação. Assim, você pode definir se o modelo vale a pena em sua empresa. Bora lá?

Confira o que você vai encontrar neste artigo:

• O que é coparticipação em plano de saúde?
• Como funciona a coparticipação?
• Diferença entre plano com e sem coparticipação
• O que não pode ser cobrado na coparticipação?
• Como é calculada a coparticipação?
• Quais as vantagens do plano com coparticipação?

O que é coparticipação em plano de saúde?

A coparticipação em plano de saúde empresarial é um valor pago pelo consumidor à operadora de saúde em razão da realização de um procedimento. A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), órgão regulador do setor, estabelece diversas normas para essa cobrança.

Usualmente são aplicados em procedimentos de baixa complexidade, seja por meio de um valor fixo ou percentual limitado a 40%. Nesse contexto, em planos empresariais, o empregador paga a mensalidade do plano e o colaborador paga um percentual do valor em procedimentos como exames, consumo e outros.

Como funciona a coparticipação?

É bem simples de entender! Se um colaborador precisa realizar um exame que custo R$150 e a coparticipação é de 20%, ele terá de fazer o pagamento de R$30 para realizar o procedimento.

Posteriormente, esse colaborador receberá o reembolso do seu valor. Geralmente, isso acontece com o desconto do valor pago na sua folha de pagamento, dentro do prazo definido em contrato, que geralmente varia entre 60 e 90 dias.

Abaixo, vamos falar sobre mais alguns detalhes que envolvem a coparticipação no plano de saúde.

Diferença entre plano com e sem coparticipação

Existem duas formas de contratação de um plano de saúde: sem coparticipação e com participação. Ambas possuem a mesma cobertura, porém, no plano sem esse método o usuário paga uma mensalidade fixa independentemente do uso.

Já na opção com, as mensalidades têm valores menores e o beneficiário paga uma taxa a cada vez que utiliza o plano. Essa modalidade é amplamente utilizada no mercado brasileiro.

O que não pode ser cobrado na coparticipação?

Já falamos aqui que a coparticipação é um modelo utilizado em procedimentos de baixa complexidade. De acordo com as normas da ANS, cerca de 250 procedimentos são isentos de cobrança de coparticipação.

Dentre os procedimentos isentos, podemos citar exames preventivos como a mamografia, quatro consultas em médicos generalistas como médico da família e clínico geral e tratamentos de doenças crônicas como câncer e hemodiálise. Para ver a lista completa, acesse o site da ANS.

Além disso, a normativa atual do órgão define limites (mensal e anual) para cobrança de coparticipação. Pela norma, o valor não pode ultrapassar o valor da própria mensalidade do beneficiário.

Como é calculada a coparticipação?

A coparticipação é calculada sobre os gastos da operadora relacionados ao evento em questão. Portanto, no caso de um procedimento realizado na rede credenciada, o valor base será o preço negociado entre a operadora e o prestador.

Por outro lado, quando se trata de um pagamento de reembolso de convênio, fruto de um atendimento com prestador fora da rede e em planos que permitem a livre escolha, o valor será calculado a partir do montante reembolsado.

Como exemplo, pense em um beneficiário com um plano de saúde com 20% de coparticipação e precisa fazer determinado exame em um laboratório pertencente à rede credenciada no valor de 100 reais.

O paciente irá realizar normalmente o procedimento, no entanto, terá um adicional de 20 reais ao gasto daquele mês com o plano de saúde oriundo da cobrança de coparticipação. 

O recolhimento desse valor pode acontecer diretamente na fatura do plano de saúde, através de uma fatura adicional específica, ou ainda, no caso de um plano de saúde para empresas, por meio do desconto em folha de pagamento.

Agora, imagine um outro beneficiário com um plano com 10% de coparticipação para consulta médica, que permite a livre escolha e preveja em contrato um reembolso para consulta limitado a 150 reais.

Em determinado dia, esse usuário realiza uma consulta particular no valor de 200 reais. Se não houvesse a coparticipação, o usuário pagaria os 200 reais diretamente ao médico, solicitaria o reembolso junto à operadora e receberia 150 reais, conforme esperado e deliberado no contrato de seu plano de saúde.

Ocorre que, considerando o fator moderador, ele será descontado em 10% do valor que deveria receber, ou seja, receberá 135 reais. Seguindo esse mesmo exemplo, caso o valor da consulta fosse de 100 reais, a expectativa seria o reembolso integral, uma vez que o limite de seu plano é de 150 reais.

Entretanto, por conta da coparticipação, o usuário irá receber 90 reais, resultado da subtração do reembolso de 100 reais e da coparticipação de 10% sobre o valor devido do reembolso.

Quais as vantagens do plano com coparticipação?

Aderir a um plano de saúde com coparticipação traz diversas vantagens para empresas em planos corporativos e para usuários em planos individuais e coletivos. Confira abaixo as principais vantagens do plano com coparticipação:

Menor custo e mais consciência no uso do plano

O barateamento no valor da mensalidade é um dos maiores benefícios para quem opta por um plano de saúde desse tipo, mesmo sendo planos de saúde empresariais. Isso é possível porque, pagando uma taxa a cada vez que se utiliza o convênio, os usuários passam a fazer uso mais consciente dos benefícios, reduzindo consequentemente os custos da operação. No entanto, a qualidade do serviço é a mesma.

Programas de promoção de saúde e prevenção de doenças

A norma da ANS também possibilita que operadoras possam oferecer descontos, bônus e outras vantagens para beneficiários que participarem de programas de promoção de saúde e prevenção de doenças.

Maior controle sobre a utilização do plano

Com a coparticipação, em planos empresariais, a empresa consegue ter mais controle sobre a utilização dos serviços do plano.

Como a cobrança só acontece em caso de uso dos serviços, é possível fazer uma análise dos procedimentos mais utilizados pelos colaboradores e planejar ações para trazer mais consciência no uso e maior suporte para o atendimento de saúde dos colaboradores.

Além disso, a cobrança dessa forma de contratação não é burocrática. O valor é pago diretamente para a operadora do convênio médico no prazo certo, junto do vencimento do boleto. 

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