Coparticipação Plano de Saúde: o que é, como funciona?

A coparticipação em plano de saúde empresarial é um valor pago pelo consumidor à operadora de saúde em razão da realização de um procedimento. O órgão regulador estabelece diversas normas para essa cobrança. Usualmente são aplicados em procedimentos de baixa complexidade, seja por meio de um valor fixo ou percentual limitado a 40%. Além disso, algumas vezes, são definidos tetos que restringem o desembolso.

As formas de contratação de plano de saúde empresarial

Existem duas formas de contratação de um plano de saúde: sem coparticipação e com participação. Ambas possuem a mesma cobertura, porém, no plano sem esse método o usuário paga uma mensalidade fixa independentemente do uso.

Já na opção com, as mensalidades têm valores menores e o beneficiário paga uma taxa a cada vez que utiliza o plano. Essa modalidade é amplamente utilizada no mercado brasileiro.

Como a coparticipação de plano de saúde é calculada e qual a mecânica de cobrança?

A coparticipação é aplicada sobre os gastos da operadora relacionados ao evento em questão. Portanto, no caso de um procedimento realizado na rede credenciada, o valor base será o preço negociado entre a operadora e o prestador. Por outro lado, quando se trata de um pagamento de reembolso de convênio, fruto de um atendimento com prestador fora da rede e em planos que permitem a livre escolha, o valor será calculado a partir do montante reembolsado.

Como exemplo, pense em um beneficiário com um plano de saúde com 20% de copay e precisa fazer determinado exame em um laboratório pertencente à rede credenciada no valor de 100 reais. O paciente irá realizar normalmente o procedimento, no entanto, terá um adicional de 20 reais ao gasto daquele mês com o plano de saúde oriundo da cobrança de coparticipação. 

O recolhimento desse valor pode acontecer diretamente na fatura do plano de saúde, através de uma fatura adicional específica, ou ainda, no caso de um plano de saúde para empresas, por meio do desconto em folha de pagamento.

Agora, imagine um outro beneficiário com um plano com 10% de coparticipação para consulta médica, que permite a livre escolha e preveja em contrato um reembolso para consulta limitado a 150 reais. Em determinado dia, esse usuário realiza uma consulta particular no valor de 200 reais. Se não houvesse a copay, o usuário pagaria os 200 reais diretamente ao médico, solicitaria o reembolso junto à operadora e receberia 150 reais, conforme esperado e deliberado no contrato de seu plano de saúde.

Ocorre que, considerando o fator moderador, ele será descontado em 10% do valor que deveria receber, ou seja, receberá 135 reais. Mantendo o mesmo exemplo, caso o valor da consulta fosse de 100 reais, a expectativa seria o reembolso integral, uma vez que o limite de seu plano é de 150 reais. Entretanto, por conta da coparticipação, o usuário irá receber 90 reais,  resultado da subtração do reembolso de 100 reais e da coparticipação de 10% sobre o valor devido do reembolso.

Vantagens de aderir produtos com coparticipação

O barateamento no valor da mensalidade é um dos maiores benefícios para quem opta por um plano de saúde desse tipo, mesmo sendo planos de saúde empresariais. Isso é possível porque, pagando uma taxa a cada vez que se utiliza o convênio, os usuários passam a fazer uso mais consciente dos benefícios, consequentemente reduzindo os custos da operação. No entanto, a qualidade do serviço é a mesma.

Além disso, a cobrança dessa forma de contratação não é burocrática. O valor é pago diretamente para a operadora do convênio médico no prazo certo, junto do vencimento do boleto. Bom, as opções estão na mesa e sua empresa pode escolher a mais adequada. Para ajudar nesta decisão, consulte uma corretora de saúde qualificada como a Piwi!