Coparticipação faz sentido para pequenas e médias empresas?

Aqui vai o subtitulo: Co-pay é um instrumento bastante eficaz no sentido de reduzir o uso indiscriminado de procedimentos. À medida que impõe um valor, seja ele percentual, fixo ou ainda limitado

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por Piwi

Co-pay é um instrumento bastante eficaz no sentido de reduzir o uso indiscriminado de procedimentos. À medida que impõe um valor, seja ele percentual, fixo ou ainda limitado, para quando o usuário realiza procedimentos de baixa complexidade, promove o uso consciente dos recursos de saúde. 

Assim, essa é uma ferramenta importante para reduzir o índice de sinistralidade de contratos em que é identificado esse tipo de desvio de utilização.

Entretanto, alguns avisos são fundamentais. Muitas vezes o fator moderador, como também é conhecida a co-pay, é aplicado em contratos cujo desvio de utilização repousa em fatos completamente diferentes do uso excessivo de procedimentos simples. E, evidentemente, nesse contexto, seu potencial é diminuído. Além disso, é importante que se tome cuidado para que a aplicação da coparticipação não restrinja o acesso a beneficiários que, de fato, precisam ter alta recorrência de determinados atendimentos, como é o caso de gestantes e doentes crônicos. Isso pode inclusive elevar a sinistralidade uma vez que a falta de cuidado preventivo potencialmente provocará procedimentos de alta complexidade como intervenções cirúrgicas que, naturalmente, possuem maior custo.

Para esse último caso, a solução é o uso do mecanismo de coparticipação inteligente que exclui determinados grupos da política de coparticipação. Essa é uma ferramenta eficaz mas muitas vezes complexa de ser operacionalizada. Aqui, na Piwi®, temos tecnologia para apoiar esse processo.

Naturalmente, a coparticipação é também um fator atenuante do prêmio. Conclusão fácil de se chegar quando que se entende que o prêmio é uma função do próprio risco, ou melhor, do risco associado à projeção da utilização.

Ainda, para que possamos responder ao propósito central desse texto, precisamos entender as peculiaridades dos contratos de assistência médica destinados às pequenas e médias empresas. O ponto central que os diferencia dos contratos maiores, usualmente destinados a empresas com mais de 200 beneficiários, é que a sua sinistralidade é apurada a partir de um pool de risco. Ou seja, ainda que a sua utilização tenha impacto no grupo e por conseguinte no reajuste potencial de seu próprio contrato, esse efeito é marginal quando comparado aos contratos com apuração individual de sinistralidade. Entendo que o tratado aqui pode parecer bastante técnico e é. O conceito de mutualismo e mesmo a ideia de diversificação de carteira importada do mercado financeiro demandam algum tipo de conhecimento estatístico. Mas, é possível explicar de uma forma bem mais simples.

Imagine que você possui uma caixa com 20 maçãs. E, 10 maçãs apodrecem. Em teoria, você perdeu 50% de suas maçãs. Agora, imagine que você divida uma caixa com amigos e coloque suas 20 maçãs junto a outras 80 maçãs. Ou seja, a caixa possui 100 maçãs. Mas, na sequência, vocês descobrem que, dessas 100, as mesmas 10 maçãs apodreceram. Evidentemente, como vocês não controlaram de quem era cada maçã, não há como dizer quem é o proprietário das maçãs apodrecidas. Portanto, vocês decidem dividir, proporcionalmente, os custos dessas 10 maçãs. Dessa forma, você, que no primeiro cenário tinha perdido 50% de suas maçãs, perdeu agora apenas o correspondente a 10% das suas maçãs. No exemplo, 2 maçãs.

É claro que em alguns momentos seria mais vantajoso guardar suas maçãs em uma caixa separada mas haverá momentos em que seus prejuízos serão menores alocando suas maçãs em uma caixa compartilhada. De toda forma, é inegável que essa modalidade, expõe você a riscos menores, em termos de impacto.

É essa mecânica de diluição do risco que chamamos de mutualismo e apoia todo conceito de seguro e também os contratos de assistência médica direcionados para as pequenas e médias empresas. Afinal de contas, é fácil imaginar que, muitas vezes, uma empresa pequena não conseguiria diluir o risco de um caso complexo ou de alto custo e o efeito disso no contrato seria catastrófico.

Agora, voltemos à pergunta original deste artigo: coparticipação faz sentido para pequenas e médias empresas?

De acordo com nossa experiência, pouco.

Via de regra, o deságio usual nos prêmios, entre 2% e 12%, dependendo da modalidade de coparticipação aplicada, não faz frente aos gastos adicionais frutos dessa política. Assim, mesmo que houvesse uma redução perfeitamente equivalente já que os cálculos atuariais pressupõem esse equilíbrio, uma alternativa seria o uso de política de contributariedade que, mesmo que menos justa quando comparada à cobrança direcionada àqueles que mais gastam como é o caso da coparticipação, ainda gera o benefício da extensão de cobertura, conforme resolução normativa número 279 da agência reguladora. Assunto para outro post.

Por fim e analogamente, já descobrimos que se o objetivo é reduzir o prêmio através da redução da sinistralidade, o impacto será muito pequeno dado o formato do cálculo do reajuste dos planos de saúde destinados às PMEs. E, essa é uma confusão conceitual feita muitas vezes em processos consultivos para esse perfil de empresa que merece ser esclarecida.