Dúvidas em relação a descredenciamento de hospitais pelo seu plano de saúde? Não seja pego de surpresa

#Destaque

Banner principal

por Piwi

Quando contratamos um plano de saúde, buscamos sempre um bom hospital, de preferência próximo a nossa casa, não é? Assim, ficamos tranquilos em caso de alguma emergência. Mas e se seu plano de saúde acaba descredenciando esse bom hospital pertinho da sua casa e o plano deixa de ser interessante para você? Será que você pode efetuar o cancelamento sem pagar multa? Fique tranquilo que a Piwi® explica. ;)

Antes de tudo, é importante saber que a rede credenciada de um plano de saúde faz parte do contrato e deve ser obrigatoriamente mantida, a não ser em situações de caráter excepcional. Nesses casos, fique atento, porque a operadora deve substituir o hospital descredenciado por outro equivalente, sem ônus adicional para o usuário do plano. 

Além disso, essa mudança deve ser informada ao usuário e à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) com 30 dias de antecedência, com exceção de situações que envolvam questões sérias e urgentes, como fraude ou infração sanitária ou fiscal cometida pelo hospital descredenciado. 

Quando isso acontece, a operadora pode optar por fazer o descredenciamento sem substituir o hospital por outro equivalente, mas essa redução na rede hospitalar só poderá ser efetivada e comunicada aos usuários após ser autorizada pela ANS.

Se eu estiver internado e o hospital da minha internação for descredenciado, o que acontece?

É o que você pode estar se perguntando. Para esclarecer, vamos citar um caso bem recente. Em maio deste ano, a operadora Amil anunciou o descredenciamento de hospitais do grupo D’Or São Luiz. Essa mudança se deu por duas razões: interesse da operadora e interesse do prestador de serviços de saúde. 

A ANS monitorou todo o processo, para garantir cumprimento de todas as normas regulatórias, ressaltando que não poderia haver interrupção na assistência aos beneficiários, principalmente àqueles que estivessem internados ou em tratamento.

Houve, então, um acordo entre a operadora Amil e a Rede D’Or São Luiz, em que ambas se comprometeram a manter a assistência a beneficiários que estivessem realizando tratamentos continuados na rede de hospitais. Além disso, a ANS orientou que, caso houvesse alguma dificuldade, os beneficiários entrassem em contato com a Amil e, se o problema não fosse resolvido, que procurassem os canais de atendimento da própria ANS. Ótimo, não? :)

 

E quanto ao descredenciamento de outros serviços?

Além de hospitais, a gente também cria uma certa preferência quando se trata de clínicas, laboratórios e outros prestadores de serviços, né? De acordo com a Lei 13.003, de 2014, em caso de descredenciamento de algum desses serviços, a operadora é obrigada substituí-los, sendo que o usuário deverá ser informado dessa substituição com 30 dias de antecedência. A operadora também deverá manter essa informação disponível para consulta por pelo menos 180 dias e, apesar de a resolução não especificar exatamente onde, entende-se que seja no site da operadora do plano de saúde em questão, conforme geralmente recomenda a ANS.

Também nesses casos, em situações excepcionais, a operadora pode excluir clínicas, profissionais de saúde autônomos, serviços de diagnóstico por imagem ou laboratórios sem que haja a substituição por outro prestador equivalente. São quatro os cenários em que a isso pode acontecer:

-Quando não houver prestação de serviço para o plano por, no mínimo, 12 meses consecutivos;

-Quando, num mesmo município, a rescisão de um contrato coletivo ocasionar redução de 50% ou mais do total de beneficiários do plano. Por exemplo, vamos supor que em uma cidade, a operadora de um plano de saúde que antes atendia 200 beneficiários passe a atender apenas 60. Em vista dessa redução de 70%, pode haver o descredenciamento sem que haja substituição por prestador equivalente;

-Quando a operadora comprovar que um prestador exigiu de um beneficiário o pagamento por algum serviço previsto no contrato com a operadora. Ou seja, o plano prevê a cobertura de um determinado serviço, mas o profissional ainda assim exige pagamento “por fora”;

-Quando o prestador comprovadamente se recusar ou evitar atender em massa os beneficiários do plano, dando preferência a atendimentos particulares ou mesmo utilizando-se disso como método coercitivo de negociação com a operadora. 

 

Após um descredenciamento que me desfavoreça, se eu quiser cancelar meu plano, terei que pagar multa?

Se a operadora do seu plano de saúde respeitar todos parâmetros citados acima, não há nada que exclua o pagamento de multa ou justifique o cancelamento do contrato. Na prática, porém, algumas operadoras, seguindo o princípio da boa-fé na condução dos negócios, permitem excepcionalmente o cancelamento sem custo algum para o usuário. Bom, o não a gente sempre já tem, né? Além do mais, todo bom negócio se inicia com uma boa conversa. Vale a pena entrar em contato com sua operadora e verificar essa possibilidade. 

E aí, conseguiu entender como funciona o descredenciamento? Comente aqui embaixo e compartilhe nosso conteúdo. Aliás, se você ficou interessado em entender mais sobre plano de saúde, assine também nossa newsletter. Com a Piwi®, é tudo simples, transparente e sem blablablá. Vem com a gente! ;)