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Afinal, as operadoras podem controlar o acesso aos serviços de saúde?

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Natural de qualquer relação comercial, os contratos de planos de saúde preveem algumas regras que permitem que a operadora limite, controle ou exija mais informações acerca dos serviços a serem prestados.

A própria Agência Nacional de Saúde Suplementar, órgão que regula o sistema, autoriza algumas condutas. Mas, resta-nos entender em mais detalhes como isso deve funcionar.

Primeiro, as operadoras devem sempre submeter à ANS os mecanismos de regulação adotados bem como as condições de todas as modalidades de tratamento aplicadas. Isso também deve ser feito, de forma prévia e clara, aos consumidores por meio dos materiais publicitários, do contrato e do livro de rede de serviços.

Veja que, em nenhum momento, essas iniciativas podem impor, de maneira categórica, uma dificuldade ou impedimento à realização de qualquer tipo de atendimento ou procedimento previsto no contrato, especialmente em casos de urgência e emergência.

Ademais, a operadora não pode limitar o número de consultas, exames ou internações a serem realizadas. Todos os serviços que possuem utilização limitada devem estar discriminados no contrato e não podem ferir o previsto no rol de procedimentos e outras resoluções publicadas pelo órgão regulador. O rol de procedimentos é a referência básica para cobertura obrigatória dos planos contratados a partir de 2 de Janeiro de 1999, ele é atualizado regularmente e pode ser checado no site da ANS.

As operadoras também não podem diferenciar o atendimento por faixa etária, grau de parentesco ou outras classificações dentro do mesmo plano. Ou seja, a política de controle ao acesso deve ser linear para beneficiários que possuem o mesmo produto.

Vistas as exigências que são impostas às operadoras ao desenhar suas políticas de coordenação ao acesso, foquemos agora em analisar os mecanismos permitidos e usualmente utilizados.

Como citei acima, a operadora possui, sim, a prerrogativa de controle aos serviços prestados. A gestão técnica do risco de suas carteiras, a corresponsabilidade em relação aos serviços de saúde ofertados pelos prestadores e a própria aferição de fraudes e desperdícios demandam algumas medidas. Por diversas razões que vão desde a falta de transparência entre os agentes, passando pela má-fé, até e a baixa regulação de prestadores, há, de fato, fraudes e mau uso dos recursos. Recibos duplicados, pedidos de cirurgias e exames que nem sempre são necessários, procedimentos estéticos mascarados, próteses sobreprecificadas, etc. Enfim, o desafio é encontrar uma solução que mantenha a autonomia do corpo clínico e evite abusos no uso dos recursos de saúde.

Voltando às ações dos provedores no sentido de gerenciar o comportamento de consumo, de início, em relação às coberturas, é importante ressaltar que as operadoras não estão obrigadas a cobrir procedimentos que não estejam previstos no rol básico ou em cláusulas contratuais que tratam de coberturas adicionais. Dentre os procedimentos que as operadoras não são obrigadas a cobrir estão: tratamentos e medicamentos experimentais, procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, tratamentos de rejuvenescimento ou emagrecimento com finalidade estética e transplantes, à exceção de córnea, rim, medula óssea e os autotransplantes osteomiocutâneos.

Uma das ferramentas mais rotineiras de limitação às atividades médicas é a coparticipação, também conhecida como fator moderador. A copay é uma parcela de pagamento, além da mensalidade, para custear parte da despesa de um procedimento. Em suma, o usuário participa com fração dos pagamentos de específicos serviços de saúde. Por sua vez, esse pagamento nunca pode corresponder ao valor total do procedimento a ser realizado. Para os casos de internação, quando houver fator moderador, os valores por procedimentos ou patologias devem ser definidos em reais e prefixados. Ou seja, via de regra, não podem configurar-se como um percentual do valor do procedimento, exceto em alguns casos pontuais normalmente relacionados à saúde mental.

Em linha, há também a franquia. Trata-se de um valor, previamente estabelecido em contrato, até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura, tanto para reembolso quanto para o pagamento direto à rede credenciada. Mais uma vez, o valor estabelecido não pode corresponder ao pagamento integral do procedimento pelo consumidor.

Uma outra prática bastante difundida é a aplicação de carências ou coberturas parciais temporárias relacionadas às doenças preexistentes. Ambas são modalidades que colocam barreiras à utilização de determinados serviços. Há um contexto normativo bastante profundo sobre esses pontos e têm sido exaustivamente tratado em nossos artigos.

As operadoras de saúde também podem impôr a necessidade de autorização prévia para certos procedimentos. Assim, antes de realizar determinado trato clínico, é exigido que o consumidor compartilhe algumas informações para que a operadora julgue se o escopo do serviço está em linha com as coberturas contratuais. Nos casos de divergência, a operadora deve garantir a definição de impasse através de uma junta médica constituída pelo profissional solicitante (ou nomeado pelo usuário), por médico da operadora e por um terceiro (escolhido em comum acordo pelos profissionais acima nomeados), cuja remuneração ficará à cargo da operadora.

De toda forma, não é permitido à operadora negar autorização para a realização de um procedimento, exclusivamente porque o profissional solicitante não pertence à rede credenciada da operadora. É evidente que nesses caso a contrapartida ao usuário deve ser feita a partir da livre escolha e assumindo os limites de pagamento de reembolso deliberados no contrato. Em suma, da operadora não é exigido o reembolso integral de determinado procedimento, a menos que os limites não estejam expressos no contrato.

Uma outra conduta, muitas vezes desgastante à experiência do usuário, é a exigência de documentos comprobatórios com vistas ao pagamento de reembolsos ou à emissão de autorizações prévias, conforme dito acima. Nesse sentido, a requisição médica e o comprovante fiscal original e datado, endossando que o beneficiário passou em atendimento e apresentado o valor pago, podem não ser suficientes para a operadora de saúde. Em alguns casos, com respaldo contratual, algumas operadoras exigem a entrega de outros documentos tais como: descritivo individualizado das despesas com discriminação dos gastos; relatório médico contendo diagnóstico com base no CID-10 ou hipótese diagnóstica; declaração médica especificando o tempo de existência da patologia; o procedimento realizado; tempo de internação, recursos e materiais indispensáveis ao procedimento; e laudos dos exames que levaram ao diagnóstico.

Há também, como mais uma ferramenta potencial, o direcionamento, referenciamento ou hierarquização de acesso. Isso consiste em direcionar a realização de consultas, exames ou internações para rede credenciada ou referenciada.

Por fim, o gatekeeper, ou porta de entrada, é um mecanismo através do qual a operadora avalia e gerencia o encaminhamento do consumidor para a realização de procedimentos. Essa também é uma medida que está à disposição da operadora a fim de controlar o uso de seus serviços.

Enfim, o tema é sensível. Não há uma verdade absoluta quanto às melhores práticas.

A previsão contratual, certamente, não é suficiente nem para justificar a conduta e, muito menos, como solução definitiva a uma questão sistêmica. Mas, também, é razoável que as operadoras tenham ingerência sobre os valores pagos a fim de julgar a aderência às coberturas previstas, as condutas que não seguem a boa-fé ou mesmo o alinhamento da resolução clínica proposta aos protocolos ideais em termos de uso dos recursos.

Nesse momento, cabe reafirmar que há no sistema um player sub-regulado frente aos demais: os prestadores. Médicos, hospitais, clínicas, laboratórios. Certamente, essa assimetria aprofunda o problema e provoca ainda mais ruídos na quadrangulação.

Decerto, é uma abordagem que deve ser regada com bom senso.

Por exemplo, a exigência, como prática, de relatórios médicos em profundo detalhe para pagamento de reembolso de consultas médicas parece bastante desproporcional e joga contra a premissa regulatória de que qualquer conduta operacional da operadora não pode impor impedimento à realização dos atendimentos ou procedimentos cobertos. Sem contar, naturalmente, no aprofundamento da percepção ruim do consumidor quanto à experiência de uso dos serviços de assistência médica, uma questão que deve ser olhada com atenção por todo mercado.

Além disso, temos que lembrar que a requisição de laudos ou resultados de exames, por exemplo, pode invadir a privacidade do usuário e o expor ao risco de rompimento do sigilo médico.

Soma-se a todo esse contexto a rotineira judicialização do tema combinada à postura do próprio judiciário que suplanta deliberações contratuais e regulatórias e são, algumas vezes, pouco técnica ou nada respaldada nas premissas regulatórias. Outras, alinhadas com a ideia de terceirização da responsabilidade de universalização da saúde ao setor privado.

A consequência desse ciclo nocivo já conhecemos: cria-se um ambiente de maior insegurança jurídica que carrega impactos como o aumento dos preços; proteção jurídica de todos os lados em detrimento do bom senso das relações; experiências restritivas aos usuários em momentos de fragilidade, mais medidas regulatórias complexas e com externalidades negativas, etc.

Do lado dos que tentam construir um sistema de saúde suplementar sustentável e ressignificar as relações nesse mercado, como é o caso da Piwi®, cabe promover, na medida de suas atribuições e de forma empática, o equilíbrio de toda essa relação.