Fraudes em planos de saúde: entenda a prática e saiba como agir

O número de fraudes em planos de saúde já representa um prejuízo de milhões de reais para as operadoras de saúde. E quem perde com isso são as empresas e seus colaboradores, que acabam tendo mais dificuldades para ter um bom atendimento e as coberturas garantidas pelas operadoras.

Você que é gestor de RH ou colaborador de uma empresa precisa entender como as fraudes funcionam e o que fazer para evitar essa prática. Para quem ainda não tem ideia da gravidade do problema, as fraudes representam 20% das despesas das operadoras dos planos de saúde segundo um levantamento da Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde).

Outro estudo da IESS (Instituto de Estudos em Saúde Suplementar), por ano as operadoras gastam cerca de R$ 20 bilhões com fraudes e isso encare o custo de procedimentos médicos para os demais pacientes, inclusive para a empresa. Isso não é nada legal, né?

Aqui, vamos te explicar como funcionam as fraudes, quais são as suas principais consequências, como agir para coibir a prática e qual o papel do RH nisso tudo. Boa leitura!

Principais tipos de fraude

Existem diversos tipos de fraudes bastante comuns no segmento de planos de saúde, a maioria acontece no momento do reembolso, mas não se limitam a isso. Conheça os principais tipos abaixo:

Reembolso sem desembolso

Esse é um dos tipos de fraudes mais comuns, então muito cuidado por aí! Se você é beneficiário do plano e te indicam a realização de um atendimento fora da rede credenciada sem nenhuma cobrança pela consulta ou procedimento e realizam o reembolso, isso é fraude!

De acordo com a legislação, o beneficiário só terá direito a reembolso se comprovar o pagamento de valores de serviços de saúde em locais fora da rede credenciada do plano. Então, fique ligado.

Reembolso assistido

Outra prática comum é o reembolso assistido. Aqui, o usuário do plano é induzido a ceder seus dados de acesso ao portal do cliente do plano com a promessa de terem facilitação em conseguir o reembolso pelo plano de saúde. Mas lembre-se sempre que dados pessoais não devem ser compartilhados em momento algum!

Fracionamento de recibo

Se o beneficiário realizou um procedimento, mas emitiu mais de um recibo ou nota fiscal para obter um reembolso mais alto, ele está cometendo o fracionamento de recibo. Em caso de reembolso, não esqueça! Você deve apresentar apenas os recibos de pagamento referentes as consultas e procedimentos que foram realizados.

Falsidade ideológica para uso do plano

Se o beneficiário empresta sua identidade ou carteirinha do plano para outra pessoa utilizar os serviços, ele está cometendo uma fraude. Só você e seus dependentes têm direito a utilizar os serviços do plano de saúde.

Falso estado clínico

A alteração no estado clínico do paciente também é um tipo de fraude. Se o médico prolonga a internação do paciente, solicita procedimentos desnecessários ou que não são cobertos pelo plano, ele está cometendo uma fraude. E além da fraude, ele gera um grande risco para o paciente, então sempre esteja por dentro da sua situação de saúde.

Omissão ou falsificação de dados na contratação do plano

Quando o beneficiário do plano omite ou mente em informações declaradas ao plano de saúde, ele está cometendo uma fraude. Por isso, não minta a idade, não omita nenhuma doença preexistente, por exemplo. Isso é fraude, então não faça isso!

Quais as consequências das fraudes com planos de saúde?

As fraudes em planos de saúde afetam todas as partes envolvidas, tanto as empresas, os colaboradores usuários e a própria operadora. Para te ajudar a entender como essa questão te prejudica, listamos abaixo as principais consequências dessa prática, confira:

Para empresas

O aumento dos custos dos planos de saúde. Para as empresas, essa é a principal consequência! Como forma de compensar os prejuízos, as operadoras acabam elevando os valores de procedimentos médicos.

Isso faz com que as empresas acabem tendo custos maiores para cobrir os gastos adicionais no plano contratado. E muitas acabam dando um downgrade no plano por conta desses gastos e oferecem um plano inferior para o time.

Um exemplo é o que aconteceu no Grupo CCR que demitiu mais de 100 funcionários por conta de fraude nos reembolsos realizados junto ao plano de saúde. Em investigação própria, a empresa identificou um custo adicional de R$ 12 milhões em cinco anos por conta do esquema.

Para beneficiários

Para os colaboradores beneficiários, as principais consequências são a menor qualidade no atendimento e o encarecimento de planos de saúde e procedimentos nos planos com coparticipação. Além disso, alguns tipos de fraude podem resultar em problemas de saúde por conta de procedimentos e remédios desnecessários para o tratamento.

Lembrando também que a fraude é um fator que pode até levar a demissão por justa causa. Como falamos ali em cima, diversas empresas que acabaram demitindo funcionários por conta de pedidos de reembolsos fraudulentos.

Para as operadoras

O custo financeiro pesa bastante para as operadoras. Segundo o IESS, as fraudes aumentam em cerca de um terço os custos com procedimentos médicos para os beneficiários dos planos. Para você entender melhor, as operadoras pagam os prestadores da rede a cada serviço realizado e quando há fraudes, as empresas acabam pagando por procedimentos e consultas que nunca foram realizadas. Isso gera uma perda financeira e eleva os custos dos serviços oferecidos.

Como evitar fraudes no plano de saúde empresarial?

Casos como o do Grupo CCR demonstram a importância de controlar o uso do plano de saúde para gestores. Se você é gestor, aqui vamos te dar algumas dicas do que você pode fazer para coibir essa prática em sua empresa.

Lembre-se que uma gestão eficiente passa pelo controle do uso do plano. Isso permite que você possa não só detectar possíveis fraudes, mas também entender as principais necessidades de saúde dos seus colaboradores.

Mas além do controle, podemos também promover uma cultura de boas práticas ao usar o plano de saúde. Muitas vezes, os atos fraudulentos acabam passando despercebido até para os colaboradores. Então, passar a informação adiante é um grande passo para evitar as fraudes.

Também é importante que o RH também se envolva neste movimento. Afinal, o RH é nosso queridinho quando falamos em cultura e gestão de pessoas. Mas como? Bom, vamos te responder isso a seguir.

Qual o papel do RH?

O gestor deve estar em parceria com o RH para avançar não só no controle do plano, mas também desenvolver ações de orientação para os funcionários da empresa. Como falamos, a empresa deve desenvolver políticas de orientação e consequência a prática de fraude em planos de saúde.

Uma campanha de conscientização pode impedir casos de fraudes, por exemplo. O RH tem um papel fundamental para direcionar os colaboradores como, por exemplo, orientá-los a não emprestarem a carteira do plano, não compartilharem os dados do plano com outras pessoas e não aceitarem propostas suspeitas de reembolso.

A partir dessa orientação, o RH pode estabelecer uma política de consequências contra a prática. Esse é um segundo fator importante para os colaboradores possam dar à devida atenção a atuação do RH no monitoramento do uso do plano de saúde pelos colaboradores.

Qualquer dúvida, conte com a Piwi!

Sabemos que quando o assunto é fraudes em plano de saúde, muitos gestores de RH acabam ficando cheios de dúvidas sobre o assunto. De fato, é algo bem delicado e que afeta toda a empresa.

Aqui na Piwi, temos o compromisso em promover uma gestão de planos de saúde e benefícios transparente e saudável para nosso time e nossos clientes. Qualquer dúvida sobre o assunto, pode contar com a gente. :)