Conheça tudo sobre reembolso de plano de saúde

Contratar um bom plano é investir em tranquilidade. Hoje em dia, as operadoras oferecem os mais diversos tipos de cobertura, desde consultas básicas a atendimento completo, além de convênio com grandes hospitais e médicos credenciados em todo o país. Mas e quando o médico que acompanha a família há anos, não faz parte da rede credenciada do seu plano? Ou então quando aquele laboratório do ladinho da sua casa não é credenciado? Para essas e outras situações, existe o reembolso plano de saúde. 

Assim, se você precisar receber atendimento médico fora da rede credenciada do seu plano, a operadora pode reembolsar parcial ou integralmente o valor que gastou. No entanto, existem algumas normas e regulamentações a respeito disso, mas não se preocupe que a Piwi® explicará tudo direitinho. Vem com a gente! ;)

• Como funciona o reembolso de plano de saúde?
• Quando pedir reembolso de plano de saúde?
• O que é prévia de reembolso?
• Como é calculado o reembolso de plano de saúde?
• O que a ANS diz sobre reembolso?
• Como declarar reembolso de plano de saúde?

Como funciona o reembolso de plano de saúde?

Bom, existem basicamente dois tipos de plano de saúde: os simples, cuja cobertura assistencial se dá exclusivamente pela rede credenciada, e os que dão opção de livre escolha ao beneficiário, possibilitando que ele escolha ser atendido por médicos ou hospitais específicos e depois receba o reembolso total ou parcial desse atendimento, seguindo as cláusulas contratuais definidas pela operadora.

Quando se trata de planos de saúde simples, conforme as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o reembolso é obrigatório em casos de urgência e emergência, como quando precisa de atendimento e não há nenhum médico ou hospital da rede credenciada disponível. Em situações como essa, se o processo não estiver previsto em contrato, deverá receber integralmente o valor gasto.

Caso o reembolso de plano de saúde esteja previsto em contrato, ainda segundo a ANS, qualquer serviço médico, incluindo urgência e emergência, deverá ser reembolsado seguindo o que está disposto nas cláusulas contratuais. 

O prazo geralmente é de até 30 dias, contados a partir da data em que você efetuou a solicitação. Os documentos que costumam ser requeridos são o comprovante de que o serviço médico foi efetuado, a nota fiscal e a justificativa do porquê do pedido. Algumas operadoras de plano de saúde permitem que você faça todo esse processo digitalmente, o que pode facilitar muito a sua vida. Informe-se.

Quando pedir reembolso de plano de saúde?

Casos de emergência

São situações que implicam em risco de vida ou lesões irreparáveis, bem como em complicações no processo gestacional e acidentes pessoais.

Planos com cobertura regional ou nacional

Quando não há médico ou até mesmo hospital disponível na região em que o beneficiário está.

Planos com cobertura local

Caso em que os médicos, hospitais ou clínicas que estão credenciados se recusam a fazer o atendimento. Vale, também, para a possibilidade de o paciente não ter acesso a médico, clínica ou hospital credenciado.

O que é prévia de reembolso?

A maioria das operadoras, como o plano de saúde Bradesco, disponibiliza esse serviço e, por meio dele, é possível estimar o valor que será reembolsado em procedimentos médicos realizados fora da rede credenciada do seu plano. Ter uma noção de quanto receberá de reembolso pode ser uma mão na roda quando precisa de algum atendimento fora da rede credenciada, não é? :)

Como é calculado o reembolso de plano de saúde?

Sempre reforçamos aqui a importância de ler com bastante atenção o contrato, para evitar quaisquer dúvidas e conhecer seus direitos. A questão do reembolso deve estar bem descrita lá, afinal, vai variar de operadora para operadora.

É comum que as empresas coloquem um valor máximo para reembolsar por cada procedimento realizado. Certos planos garantem 100% do valor, enquanto outros oferecem 50% e até 30% do valor pago.

O que a ANS diz sobre reembolso?

O artigo 12, inciso VI, da lei 9686/98 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), assegura a todo beneficiário o direito de restituição de pagamento com despesas médicas e hospitalares, conforme os valores estabelecidos na tabela de serviços do contrato.

Como declarar reembolso de plano de saúde?

O reembolso, mesmo que seja plano de saúde PME, não é isento. Portanto, deve ser declarado em um campo diferente da declaração do Imposto de Renda. Para declarar o seu, vá para a aba “Pagamentos Efetuados” e insira o código referente ao procedimento efetuado. Coloque, ainda,  as informações do prestador do serviço – nome, CPF ou CNPJ. O valor total em “Valor Pago” e o valor reembolsado, por sua vez, em “Parcela Não Dedutível/Valor Reembolsado”.

Pronto, o reembolso do seu plano já foi declarado! Não é nada difícil.

E se eu não conseguir agendar um médico da rede credenciada, posso escolher outro profissional e solicitar o reembolso?

Esta é uma pergunta importante, porque nem todo mundo sabe que a ANS, seguindo o previsto na RN nº 259, determina um prazo máximo para que você consiga atendimento em consultas e cirurgias. Dê uma olhadinha nos principais prazos aqui embaixo:

• Consultas básicas (pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia): até 7 dias úteis; 
• Todas as outras especialidades médicas: até 14 dias úteis; 
• Consultas com fisioterapeuta, psicólogo, fonoaudiólogo, nutricionista e terapeuta ocupacional: até 10 dias úteis;
• Consultas e procedimentos realizados em consultório por dentistas: 7 dias úteis. 
• Cirurgias eletivas: 21 dias úteis; 
• Urgência e emergência: atendimento imediato. 

Sabendo disso, caso não consiga agendar um médico credenciado, deverá entrar em contato com a operadora do seu plano de saúde. Ela deve garantir o atendimento no prazo previsto na RN nº 259. Se os prazos legais não forem respeitados e a operadora não assegurar atendimento conforme descrito acima, poderá escolher um prestador de serviços e depois como pedir o reembolso plano de saúde.

Lembrando que o prazo para consulta de retorno é definido pelo profissional de saúde que te atender e que, para ser atendido nos prazos, deverá ter cumprido os períodos de carência previstos em seu contrato. É importante que você se atente também para que esses prazos valem somente para atendimentos realizados na rede credenciada do seu plano.

Preciso fazer uma cirurgia, mas o anestesista não faz parte da rede credenciada do meu plano. Posso solicitar o reembolso dessa despesa?

As despesas com anestesista têm cobertura obrigatória, prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, então os planos que cobrem procedimentos cirúrgicos devem disponibilizar esse serviço por meio de hospitais próprios ou de anestesistas credenciados.

Se a operadora não assegurar o seu atendimento nos prazos máximos estipulados e você tiver que arcar com os custos, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente (incluindo as despesas com transporte), no prazo de até 30 dias, contados a partir da data de solicitação de reembolso. Nos demais casos, deverá ser efetuado conforme o determinado em contrato.

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