Entenda agora como funciona a cobertura do plano de saúde!

A cobertura de plano de saúde é regida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Esse é o órgão responsável por controlar, fiscalizar e normatizar as atividades relacionadas à Assistência Privada à Saúde. Entender como a cobertura funciona é fundamental para que possa evitar contratempos no futuro e, inclusive, garantir o bem-estar da sua família.

Existem diferentes tipos de planos de saúde que oferecem variados tipos de assistências. Caso deseje ter acesso a um plano mais completo, é possível combinar as segmentações e ter acesso a mais benefícios.

Para ajudar você a ficar por dentro desse assunto, escrevi este artigo para mostrar o que é segmentação assistencial e qual a diferença entre os tipos de cobertura. Acompanhe!

O que o plano de saúde precisa cobrir?

• Consultas, exames e tratamentos

A ANS estabelece uma lista de consultas, exames e tratamentos, chamada de Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que os planos de saúde, seja plano empresarial ou individual, são obrigados a oferecer. Varia conforme cada tipo de produto — ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico. 

A lista vale para os planos contratados a partir de 02 de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei dos Planos de Saúde.

• Hospitais, laboratórios e médicos

Efetue uma boa avaliação antes de contratar o plano de saúde, como plano de saúde PME, dos hospitais, laboratórios e médicos a que terá direito.

• Cobertura a órteses e próteses

Órtese é qualquer dispositivo permanente ou transitório que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido. Sua finalidade é evitar deformidades, progressão ou compensar insuficiências funcionais. Já a prótese substitui total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido.

O que é a segmentação assistencial?

A segmentação assistencial nada mais é que a divisão dos serviços que são oferecidos em cada tipo de plano. Eles estão descritos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela ANS, o qual sofre alterações e é atualizado a cada dois anos.

A seguir, listei os diferentes tipos de cobertura do plano de saúde e quais são os serviços oferecidos por eles.

Ambulatorial

O plano de saúde ambulatorial oferece assistências mais simples, isto é, uma lista de opções de serviços menores, quando comparada aos benefícios de outros tipos de planos e uma cobertura médica reduzida. Por outro lado, o seu custo também é reduzido.

Entre as principais assistências asseguradas pelo plano ambulatorial, é possível destacar:

• consultas ilimitadas com médicos credenciados;
• consultas de pré-natal;
• exames complementares;
• atendimento de emergência e urgência — por até 12 horas;
• radioterapia, hemodiálise, diálise e demais procedimentos específicos.

Hospitalar sem obstetrícia

As grávidas precisam ter mais atenção na hora de escolher a cobertura do plano de saúde, tendo em vista que ele não cobre determinadas situações. No caso do plano hospitalar sem obstetrícia, ele não cobre consultas e exames fora do período de internação.

Entre as vantagens oferecidas pelo plano hospitalar sem obstetrícia, posso destacar:

• atendimento ilimitado de diárias hospitalares, inclusive em Unidades de Terapia Intensiva (UTI);
• realização de procedimentos como transfusões, quimioterapia e radioterapia;
• atendimento aos casos de emergência e urgência que evoluem para internação;
• realização de exames complementares necessários durante o período de internação;
• procedimentos especiais, como nutrição parenteral ou enteral;
• procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica.

Hospitalar com obstetrícia

O plano hospitalar com obstetrícia é mais indicado para mulheres que têm a intenção de engravidar. Além de proporcionar todas as vantagens do plano hospitalar sem obstetrícia, essa opção também oferece um acompanhamento gestacional com profissionais sérios e competentes, além da cobertura para consultas, exames e demais procedimentos clínicos relacionados ao pré-natal.

A assistência pós-parto também é concedida nesse tipo de plano, tanto para a mamãe quanto para o recém-nascido, durante todo o seu primeiro mês de vida.

Odontológico

Cuidar da saúde bucal é essencial para evitar problemas mais sérios. No entanto, com o auxílio de um plano odontológico, é possível ter acesso a diversos procedimentos, como:

• endodontia;
• periodontia;
• exames radiológicos;
• pequenas cirurgias orais realizadas com anestesia local em nível ambulatorial;
• atendimentos de emergência e urgência.

Agora que já sabe como funciona a cobertura do plano de saúde, pode fazer seu planejamento financeiro de acordo com as suas necessidades e de sua família. Para isso, você pode contar com o auxílio de um corretor de plano de saúde da Piwi. Lembre-se de que quanto mais completo o plano for, mais tranquilidade terá ao contar com esse tipo de auxílio.

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