Os planos de saúde empresariais têm carência?

#Plano de Saúde

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por
Felipe Baeta

Os planos de saúde possuem diferentes formas de contratação e configurações, podendo ser caracterizados como planos coletivos, individuais ou familiares. 

Dentre os planos coletivos, há os planos de saúde empresariais, que prestam assistência médica aos funcionários da empresa contratante, graças ao vínculo empregatício ou estatutário. Também há os planos por adesão, contratados a partir de um órgão associativo ou entidade de classe.

No entanto, especificamente em relação ao convênio empresarial como funciona, tem carência? Ou seja, preciso esperar um tempo para utilizar os benefícios do plano contratado ou no qual fui inserido no novo emprego? Foque aqui, acompanhe a leitura e vamos esclarecer tudo!

Plano de saúde empresarial e a definição de carência

Primeiro, é fundamental entender que o plano empresarial é aquele contratado por uma pessoa jurídica, em especial, uma empresa. Quando contratados por pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial, como conselhos, sindicatos e associações profissionais são chamados de planos coletivos por adesão.

O que é e como funciona a carência nos planos de saúde?

Explicamos melhor… Carência é o tempo que você tem que esperar para começar a ser atendido pelo plano de saúde em determinado procedimento médico ou cobertura de plano de saúde. Dependendo das características do seu contrato, a operadora de saúde pode exigir um período de carência para começar a atendê-lo.

Esse período é normatizado pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), órgão que regula a saúde suplementar no Brasil, que o limita aos prazos máximos de:

- 24 horas para os casos de urgência e emergência;

- 300 dias para partos, excluindo-se aqueles prematuros ou decorrentes de complicações;

- 180 dias para consultas, exames, internações e cirurgias.

Veja que esses são limites de tempo máximos. Porém, sua operadora pode conceder um prazo de carência menor do que o previsto pela Lei. É interessante checar todos os itens acima com cautela e, para entender ainda melhor as condições da contratação, tenha uma mão de um corretor de plano de saúde.

E, o que é a CPT?

Cobertura parcial temporária (CPT) corresponde a uma restrição na cobertura do plano de saúde, que pode ser imputada pelas operadoras no caso da existência de uma doença ou lesão preexistente. O prazo máximo para que a operadora limite a cobertura é de 24 meses a partir da assinatura ou adesão contratual. Aqui, mais uma vez, as operadoras podem apresentar prazos inferiores.

Ainda sobre a CPT, ela só pode abranger cirurgias, leitos de alta tecnologia (CTI e UTI) e procedimentos de alta complexidade diretamente relacionados à doença, lesão preexistente declarada pelo beneficiário ou seu representante legal na declaração pessoal de saúde.

Então, fique tranquilo que você não irá sofrer uma restrição para consultas ou exames simples por conta de alguma doença e lesão que já tenha identificado.

Enfim, os planos de saúde empresariais têm carência?

Isso depende. No caso dos planos de saúde empresariais com um número de participantes igual ou maior do que 30, os beneficiários não precisarão cumprir carência nem cobertura parcial temporária (CPT).

Para tanto, é necessário também que o beneficiário ingresse no plano em até 30 dias da assinatura do contrato ou com um limite de 30 dias da sua vinculação com a empresa. Analogamente, nos contratos com um número inferior a 30 beneficiários, a operadora poderá exigir o cumprimento de prazos de carência e, também, aplicar a cobertura parcial temporária. Entenda como funciona o plano de saúde empresarial.

Em contratos acima de 30 beneficiários

Para você ser plenamente isento das carências, mesmo em contrato com mais de 30 pessoas, é preciso que tenha sido incluído no plano em até 30 dias após sua contratação ou criação de vínculo com a empresa estipulante do contrato, seja ele trabalhista ou estatutário.

Caso queira optar, em um primeiro momento, por não entrar no plano empresarial de saúde, mas posteriormente, queira ingressar no contrato, poderá estar sujeito às carências.

Contratos com menos de 30 beneficiários

Apesar das operadoras de plano de saúde não serem obrigadas a reduzir ou isentar as carências e CPT dos beneficiários alocados nessa modalidade de contrato, elas possuem políticas comerciais que podem ser bastante interessantes e eximir você de aguardar qualquer prazo para ser atendido por seu novo plano de saúde. Acontece bastante com plano de saúde PME.

Aqui, recomendamos alinhar tudo isso no momento em que for contratar o seu plano, preferencialmente junto de empresas de plano de saúde. Fica a dica

E nada melhor do que contar com a Piwi, consultoria especializada na comercialização e gestão de planos de saúde para pequenas e médias empresas.

Lembre-se: a operadora tem o direito de aplicar carência de plano de saúde para grupos com menos de 30 beneficiários e não tem a obrigação de reduzi-las, muito menos, isentá-las.

Casei ou tive filhos: como funciona o plano de saúde?

Caso uma mãe possua um plano de saúde empresarial, como plano Amil ou plano Sulamérica, e já tenha cumprido a potencial carência para parto, o bebê terá direito, automaticamente, à assistência médico-hospitalar em seus primeiros 30 dias de vida. As coberturas do bebê estarão vinculadas e seguirão as condições do plano de saúde da mãe.

Em paralelo, é fundamental que o bebê seja incluído no plano, como dependente, no prazo máximo de 30 dias após o seu nascimento para que ele seja, conforme Lei que já foi exposta aqui, isento da carência e cobertura parcial temporária.

Isso se aplica também para a inclusão de outros dependentes, sejam cônjuges, ascendentes ou filhos adotivos, desde que aceitos pela operadora de saúde. Ou seja, caso tais dependentes sejam incluídos em até 30 dias após a assinatura do contrato ou com o prazo máximo de também 30 dias do evento, não serão alvo de carências e CPT.

Isso tudo vale para os casos em que o titular já cumpriu todas as suas carências. Se, porventura, ainda houver prazo de carência para ser cumprido pelo titular, isso será imposto também ao seu dependente, mesmo que esse tenha um plano anterior.

E, sim, os dependentes deverão ter o mesmo plano do titular.

Portabilidade

Para os planos individuais, familiares e coletivos por adesão contratados após 1º de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei nº 9656/98, há a possibilidade de realização da portabilidade das carências.

Mas, veja que isso não se aplica para os planos de saúde empresariais, pois em sua forma de contrato, a operadora não tem a obrigação de importar as carências do plano anterior.

Caso o seu contrato não seja um contrato coletivo empresarial e se encaixe nas condições acima, você não terá a necessidade de cumprir todas as carências que são exigidas pelos planos de saúde, desde que, claro, atenda algumas determinações da nova operadora.

Ademais, vale ressaltar que há, adicionalmente, dois outros tipos de portabilidade que se aplicam independente do plano: a portabilidade extraordinária e a especial.

A primeira é decretada em situações excepcionais, quando há necessidade de intervenção regulatória para garantir opções ao beneficiário, como nos casos em que os planos disponíveis no mercado são insuficientes ou incompatíveis com o plano de origem. Nessa situação, o prazo para a troca de operadora, no conceito de portabilidade, é de 60 dias. 

Por outro lado, a portabilidade especial é utilizada nas eventuais situações de cancelamento do registro da operadora atual por parte da ANS ou nos casos dos dependentes que perderam seu vínculo com o plano por razão do falecimento do titular ou simples perda de condição contratual para permanecer como dependente.

Em ambos os cenários, o beneficiário terá 60 dias para exercer a portabilidade. Ora a partir da publicação de resolução operacional específica, ora após o falecimento ou perda de condição.

Em caso de demissão, o que acontece?

Caso tenha sido demitido, exonerado sem justa causa ou ainda tenha se aposentado, desde que esteja alocado em um contrato contributário, terá o direito de manter a condição de beneficiário. Tal garantia é assegurada pelos artigos 30 e 31 da Lei 9656/98.

Nesse contexto, a portabilidade deverá ser requerida entre o primeiro dia do mês de aniversário do contrato e o último dia útil do terceiro mês subsequente ou no prazo de 60 dias antes do término do período de manutenção da condição de beneficiário.

Recontagem de carência planos de saúde

Para os casos dos planos individuais ou familiares, é vedada a aplicação de recontagem de carência.

Nos planos coletivos, como plano de saúde para empresas, mesmo que não seja uma prática usual, é possível que o beneficiário passe novamente a ser alvo de carências relacionadas às coberturas e que, portanto, os prazos voltem a contar. Isso acontece em situações específicas:

- Caso haja a renovação de contrato por atraso do pagamento de suas mensalidades;

- Nos casos em que, por vontade do beneficiário, houver a substituição do plano dentro da mesma operadora, por exemplo, um upgrade;

- Se eventualmente houver uma transferência do plano de saúde para outra operadora, por liquidação ou extinção da operadora anterior.

Além dessas condições, não aceite que a operadora volte a fixar carências.

Podemos concluir que os prazos de carência para planos de saúde empresariais são permitidos, mas desde que obedeçam corretamente às disposições que estão na Lei, em especial, à aplicação em apenas contratos com menos de 30 beneficiários.

Nos modelos contratuais em que é permitida, as operadoras impõem os prazos de carência para reduzir os gastos assistenciais e impedir fraudes ou a seleção adversa do risco. Aqueles casos no qual a pessoa contrata determinado plano ou faz upgrade para um plano de categoria superior, pois tem alguma demanda reprimida em relação aos cuidados de sua saúde.

Do lado do consumidor, é importante que você conheça os direitos do empregado, mantendo-se sempre atento a todas as cláusulas do seu contrato e não permitindo imposições que estejam na contramão do que é especificado por Lei.

Plano de saúde empresarial é com a Piwi

A Piwi é uma reconhecida corretora de saúde que, além de indicar os melhores produtos para o contrato, ajuda na gestão do benefício, o que inclui a questão de carência.

E aí, conseguiu entender o funcionamento da carência em planos de saúde empresariais? Deixe seus comentários abaixo e compartilhe nas suas redes sociais. Aproveite e continue ligado nos nossos conteúdos assinando a nossa newsletter!